| (家族)出産育児一時金支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
分娩費用の直接支払制度を利用しなかったとき |
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
高額療養費が見込まれるとき |
| (家族)出産育児一時金内払金申請書 |
申請書 |
記入例 |
分娩費用が出産育児一時金支給上限額に満たなかったとき |
| (家族)出産育児一時金受取代理人変更届 |
申請書 |
記入例 |
出産育児一時金の受取代理人を変更するとき |
| (家族)出産育児一時金受取代理申請取下書 |
申請書 |
記入例 |
出産育児一時金の受取代理申請を取り下げるとき |
| (家族)出産育児一時金支給申請書(受取代理申請用) |
申請書 |
記入例 |
出産育児一時金の受取代理を申請するとき |
| 出産手当金請求書 |
申請書 |
記入例 |
出産により勤務できないとき |
| 傷病手当金請求書 |
申請書 |
記入例 |
私傷病により勤務できないとき |
| 療養担当医の意見書 |
申請書 |
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〃 |
| 事業主労務不能(賃金支給)状況証明書 |
申請書 |
記入例 |
事業所使用書式 |
| 療養費(家族療養費)支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
医療費を立替払いしたとき/コルセット・ギプス等の装具を装着したとき |
| 靴型治療用装具の写真添付用台紙 |
申請書 |
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靴型装具を作ったとき ※靴型装具の場合は当該装具の写真が必要です。 |
| 療養費(自費診療)申請理由書 |
申請書 |
記入例 |
医療費を立替払いしたとき |
| 療養費支給申請書(はり・きゅう) |
申請書 |
記入例 |
はり・きゅうの療養を受けたとき |
| 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(あんま・マッサージ) |
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| 療養費支給申請書(あんま・マッサージ) |
申請書 |
記入例 |
あんま、マッサージ療養を受けたとき |
| 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう) |
申請書 |
|
〃 |
| (家族)海外療養費支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
海外の医療機関で医療費を立替払いしたとき |
| 海外療養費診療内容明細書(医科・調剤) |
申請書 |
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〃 |
| 海外療養費診療内容明細書(歯科) |
申請書 |
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〃 |
| 埋葬料(費)・埋葬付加金・家族埋葬料請求書 |
申請書 |
記入例 |
当組合に加入する方が亡くなったとき |
| 被保険者死亡時の保険給付還付に関する念書 |
申請書 |
記入例 |
被保険者が亡くなったとき |
| 移送費・家族移送費請求書 |
申請書 |
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医師の判断により緊急な転院をしたとき |
| 移送費・家族移送費移送承認申請書 |
申請書 |
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〃 |
| 特定疾病療養受領証交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
特定疾病で受診するとき |
| 医療費助成制度該当届出書 |
申請書 |
記入例 |
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| 交通事故状況調べ |
申請書 |
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交通事故で負傷したとき |
| 念書(第三者行為) |
申請書 |
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〃 |
| 第三者の行為による傷病届 |
申請書 |
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交通事故で負傷し、その事故原因が第三者によるものであったとき |
| 自動車損害賠償責任保険金支払先優先同意書 |
申請書 |
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〃 |
| 納付誓約書 |
申請書 |
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〃 |
| 事故発生状況報告書 |
申請書 |
|
〃 |
| 同意書(第三者行為) |
申請書 |
|
〃 |
