申請書ダウンロード

①健康保険の資格関連

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被扶養者(異動)届	申請書	記入例	新たに被扶養者を加入させるとき被扶養者を削除するとき
資格確認書(再)交付申請書(新規発行時)	申請書	記入例	入社時、扶養追加時に資格確認書が必要な場合
資格確認書(再)交付申請書(再発行時)	申請書	記入例	資格確認書を紛失・き損等で再発行を希望する場合
健康保険扶養事実申立書(妻子)	申請書	記入例	妻または18歳以上の子どもを被扶養者にするとき
健康保険扶養事実申立書(父母他)	申請書	記入例	父母その他の方を被扶養者にするとき
収入証明書	申請書	記入例	扶養認定範囲内で就労する被扶養者を加入させるとき
退職証明書	申請書	記入例	雇用保険未加入の退職した被扶養者を加入させるとき
月単位生計費調査票	申請書	記入例	父母、兄弟姉妹を被扶養者にするとき
養育費についての申告書(受取る)	申請書	記入例	ひとり親であり養育費を受け取っている場合
養育費についての申告書(受取らない)	申請書	記入例	ひとり親であり養育費を受け取っていない場合
任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	記入例	退職後、引き続き当組合への加入を希望するとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書	申請書	記入例	任意継続をやめるとき
健康保険任意継続保険料還付請求書	申請書		任意継続をやめる際に保険料の還付が発生した場合
任意継続保険料納付証明書交付申請書	申請書	記入例	任意継続者が納付した保険料の証明を受けるとき
資格確認書返却不能届	申請書	記入例	退職・扶養削除時に紛失等の理由で資格証明書の返却ができない場合
被保険者資格取得届	申請書		（事業所担当者使用分）
被保険者資格喪失届	申請書		（事業所担当者使用分）
資格確認書回収不能届(事業所記入)	申請書	記入例	資格喪失時に本人と連絡がつかない等の理由で事業所が資格確認書を回収できない場合(事業所担当者使用分)
個人番号届出書	申請書	記入例	マイナンバーカード紛失等でマイナンバーが新たに発行された場合
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主証明書(大王健保)	申請書	記入例	人手不足による労働時間延長等に伴う一時的な収入増の証明
健康保険被保険者証紛失(滅失)届	申請書	記入例	健康保険証を紛失(滅失)したとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	申請書		マイナンバーカードの保険証利用登録の解除を行いたいとき(解除完了まで2か月程度かかります)

※被扶養者扶養認定に必要な書類はこちら
※上記にない申請書式は年金事務所の書式をご使用ください

②保険給付関連

名　称	申請書	記入例	こんなときに
傷病手当金請求書	申請書	記入例	私傷病により勤務できないとき
事業主労務不能(賃金支給)状況証明書	申請書	記入例	事業所使用書式（傷病手当金・出産手当金請求）
療養担当医の意見書	申請書	記入例	医療機関使用書式
療養状況等調査票兼同意書	申請書	記入例	退職後に継続して給付を希望する場合（初回申請時）
出産手当金請求書	申請書	記入例	出産により勤務できないとき
療養費(家族療養費)支給申請書	申請書	記入例	医療費を立替払いしたとき/コルセット・ギプス等の装具を装着したとき
靴型治療用装具の写真添付用台紙	申請書		靴型装具を作ったとき ※靴型装具の場合は当該装具の写真が必要です。
療養費支給申請書(はり・きゅう)	申請書	記入例	はり・きゅうの療養を受けたとき
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう)	申請書		〃
療養費支給申請書(あんま・マッサージ)	申請書	記入例	あんま、マッサージ療養を受けたとき
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(あんま・マッサージ)	申請書		〃
(家族)出産育児一時金内払金申請書	申請書	記入例	分娩費用が出産育児一時金支給上限額に満たなかったとき
(家族)出産育児一時金支給申請書	申請書	記入例	分娩費用の直接支払制度を利用しなかったとき
(家族)出産育児一時金支給申請書(受取代理申請用)	申請書	記入例	出産育児一時金の受取代理を申請するとき
(家族)出産育児一時金受取代理人変更届	申請書	記入例	出産育児一時金の受取代理人を変更するとき
(家族)出産育児一時金受取代理申請取下書	申請書	記入例	出産育児一時金の受取代理申請を取り下げるとき
(家族)海外療養費支給申請書	申請書	記入例	海外の医療機関で医療費を立替払いしたとき
海外療養費診療内容明細書(医科・調剤)	申請書		〃
海外療養費診療内容明細書(歯科)	申請書		〃
埋葬料(費)・埋葬付加金・家族埋葬料請求書	申請書	記入例	当組合に加入する方が亡くなったとき
被保険者死亡時の保険給付還付に関する念書	申請書	記入例	被保険者が亡くなったとき
移送費・家族移送費請求書	申請書	記入例	医師の判断により緊急な転院をしたとき
移送費・家族移送費移送承認申請書	申請書	記入例	〃
特定疾病療養受領証交付申請書	申請書	記入例	特定疾病で受診するとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書	申請書	記入例	高額な医療費が見込まれるとき
健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書	申請書	記入例	高額な医療費が見込まれるとき（被保険者が非課税の場合）
医療費助成制度該当届出書	申請書	記入例	自治体から医療費助成を受けている場合
一部負担金等減額免除徴収猶予申請書	申請書	記入例	震災や台風の被害に遭われた時
一部負担金等免除証明書再交付申請書	申請書	記入例	〃
第三者の行為による傷病届	申請書		交通事故で負傷し、その事故原因が第三者によるものであったとき
念書(第三者行為)	申請書		〃
自動車損害賠償責任保険金支払先優先同意書	申請書		〃
納付誓約書	申請書		〃
事故発生状況報告書	申請書		〃
同意書(第三者行為)	申請書		〃

③保健事業関連

名　称	申請書	こんなときに
二次検査費用補助申請書	申請書	健保会館以外で二次検査を受診したとき
がん検査費用補助申請書	申請書	がん検診を受診したとき
PET・脳ドック検査費用補助申請書	申請書	PET検査または脳ドック検査を受診したとき
禁煙外来治療エントリーシート	申請書	禁煙外来費用補助を希望するとき(受診前に提出が必要)
禁煙外来治療費補助申請書	申請書	禁煙外来で治療が修了し費用補助を申請するとき
特定健康診査問診票	申請書	被扶養者の方でパート先等で健康診断を受診したとき
依頼書	申請書	保健師等に健康講話や個別面談等を希望(依頼)するとき

➃個人情報関連

名　称	申請書	記入例	こんなときに
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書	申請書		当組合加入期間に受診した特定健診情報を他の保険者に提供することに不同意である場合

⑤施設利用関連

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健保会館会議室使用申請書	申請書		健保会館の会議室を使用するとき
借用書	申請書		健保会館の備品を借用するとき